Welche Unterlagen der Antrag braucht
Der Antrag ist ein einfacher Brief an Ihre Krankenkasse. Ob er Erfolg hat, hängt fast nur von den Unterlagen ab. Die Kasse entscheidet nicht nach Ihrer Schilderung, sondern nach dem, was eine Fachärztin festgehalten hat. Darauf weist auch die Behandlungsempfehlung der Fachgesellschaften hin: Der ärztliche Bericht ist in der Regel die wichtigste Grundlage für die Entscheidung der Kasse.
Die Kasse lässt den Antrag meist vom Medizinischen Dienst prüfen. Das ist der Gutachterdienst der Krankenkassen. Er verlangt das Attest einer Ärztin mit Kassenzulassung, bei Bedarf Fotos und weitere Befunde. Operieren darf auf Kassenkosten nur eine Praxis oder Klinik mit Kassenzulassung.
- Ein Bericht Ihrer Frauenärztin oder einer Fachärztin für plastische Chirurgie, mit den Maßen der kleinen Schamlippen und den Veränderungen, etwa Wundstellen oder Entzündungen.
- Eine Liste Ihrer Beschwerden mit Datum: seit wann, wie oft, bei welchen Tätigkeiten und mit welchen Folgen für Alltag und Arbeit.
- Nachweise, was Sie schon versucht haben, etwa Salben, andere Kleidung oder die Behandlung von Entzündungen, jeweils mit Datum und Ergebnis.
- Fotos, wenn Sie das möchten. Im einzigen veröffentlichten Gerichtsfall hatte der Gutachterdienst Fotos und Maße angefragt.
- Den Kostenvoranschlag der Praxis, damit die Kasse den Umfang der Operation erkennt.
- Einen Satz, der genau nennt, was Sie beantragen, etwa die Verkleinerung der kleinen Schamlippen auf beiden Seiten.
Was der Gutachterdienst bei einer Schamlippenverkleinerung prüft
Der Medizinische Dienst prüft, ob eine Krankheit vorliegt. Meist entscheidet er nach Aktenlage, also nur nach Ihren Unterlagen. Zu einer Untersuchung lädt er nur ein, wenn die Unterlagen nicht reichen. Sein Gutachten ist eine Empfehlung, entscheiden muss die Kasse.
Wie so eine Prüfung ausgehen kann, zeigt ein Urteil des Sozialgerichts Köln vom Juni 2019. Eine Frau hatte Schmerzen und Entzündungen beim Joggen und Radfahren angegeben. Ihre Frauenärztin maß die kleinen Schamlippen mit 3,5 mal 4 Zentimetern. Der Gutachterdienst hielt das für normal, denn gesunde Schamlippen sind 2 bis 10 Zentimeter lang. Eine vom Gericht bestellte Gutachterin fand keine stärkeren Entzündungen. Die Klage scheiterte.
Das Gericht hat dabei erklärt, worauf es ankommt. Eine Operation zahlt die Kasse nur, wenn eine Krankheit vorliegt, die sich nicht anders beheben lässt, etwa mit weicherer Kleidung beim Sport. Beweisen muss das die Versicherte. Seelisches Leiden allein reicht nach ständiger Rechtslage nicht. Lassen Sie deshalb sichtbare Befunde festhalten und schildern Sie nicht nur Beschwerden.
Wie lange die Krankenkasse für ihre Entscheidung hat
Die Kasse muss spätestens 3 Wochen nach Eingang des Antrags entscheiden. Holt sie ein Gutachten ein, hat sie 5 Wochen. Schafft sie das nicht, muss sie Ihnen vorher schriftlich die Gründe nennen. Notieren Sie das Datum, an dem Ihr Antrag eingegangen ist, und schicken Sie ihn so, dass Sie den Eingang belegen können.
Meldet sich die Kasse nicht rechtzeitig, gilt der Antrag als genehmigt. Das ist weniger wert, als es klingt. Seit einem Urteil des Bundessozialgerichts von 2020 haben Sie dann nur das Recht, sich die Operation selbst zu besorgen und die Kosten erstattet zu bekommen. Das gilt aber nur, solange Sie nicht wissen mussten, dass kein Anspruch besteht. Die Kasse darf den Antrag auch nach der Frist noch ablehnen. Lassen Sie sich beraten, bevor Sie auf dieser Grundlage operieren lassen.
Tag 0
Der Antrag geht bei der Kasse ein. Ab diesem Tag laufen die Fristen.
Bis Tag 21
Ohne Gutachten muss die Kasse jetzt entscheiden. Holt sie ein Gutachten ein, sagt sie Ihnen Bescheid.
Bis Tag 35
Mit Gutachten muss die Kasse jetzt entscheiden. Der Gutachterdienst hat dafür 3 Wochen Zeit.
Bescheid kommt
Ein Brief gilt am vierten Tag nach dem Absenden als zugestellt. Ab dann läuft die Frist für den Widerspruch.
Wie Sie gegen eine Ablehnung Widerspruch einlegen
Gegen einen ablehnenden Bescheid legen Sie innerhalb eines Monats Widerspruch ein, schriftlich oder bei der Kasse vor Ort. Fehlt im Bescheid der Hinweis auf diese Frist, haben Sie ein Jahr Zeit. Der Widerspruch kostet nichts. Hat er Erfolg, erstattet die Kasse Ihnen die nötigen Auslagen.
Ein Widerspruch ohne neue Unterlagen wiederholt nur den Antrag. Lesen Sie, warum die Kasse abgelehnt hat. Meist steht dort, die Schamlippen seien normal groß oder andere Behandlungen seien nicht versucht worden. Genau diesen Punkt greifen Sie an, mit einem neuen ärztlichen Bericht, Belegen Ihrer Behandlung oder der Einschätzung einer zweiten Fachärztin.
- Legen Sie innerhalb eines Monats Widerspruch ein, zuerst auch ohne Begründung, damit die Frist gewahrt ist.
- Fordern Sie Einsicht in Ihre Akte und das Gutachten an.
- Klären Sie mit Ihrer Frauenärztin, welcher Befund im Gutachten fehlt, und lassen Sie ihn mit Datum, Maßen und Fotos festhalten.
- Belegen Sie, was Sie ohne Operation versucht haben, wie lange und warum es nicht geholfen hat.
- Schicken Sie die Begründung mit den neuen Unterlagen an die Kasse.
- Entscheidet die Kasse 3 Monate lang nicht über den Widerspruch, können Sie beim Sozialgericht klagen.
Wann sich eine Klage vor dem Sozialgericht lohnt
Lehnt die Kasse auch den Widerspruch ab, können Sie innerhalb eines Monats beim Sozialgericht klagen. Das Verfahren kostet Sie keine Gerichtskosten, und vor dem Sozialgericht brauchen Sie keine Anwältin. Kosten entstehen nur, wenn Sie sich vertreten lassen oder selbst eine Ärztin Ihrer Wahl als Gutachterin verlangen. Das Gericht klärt den Fall selbst auf und holt Berichte und Gutachten ein.
Ob eine Klage Aussicht hat, entscheidet der Befund, nicht der Leidensdruck. Im Kölner Fall reichte der Wunsch nicht, wieder ohne Schmerzen Rad zu fahren. Das Gericht verlangte eine nachweisbare Erkrankung an den Schamlippen. Eine bundesweite Statistik, wie viele Anträge die Kassen bewilligen, gibt es nicht.
Hat eine Fachärztin Wundstellen oder Entzündungen mit Datum festgehalten?
Kannte der Gutachterdienst diesen Befund?
Dann streiten Sie über die Bewertung. Holen Sie die Einschätzung einer zweiten Fachärztin ein und lassen Sie sich vor einer Klage beraten.
Dann fehlt dem Gutachten die Grundlage. Legen Sie Widerspruch ein und reichen Sie den Befund mit Fotos und Maßen nach.
Lassen sich die Beschwerden noch festhalten?
Legen Sie Widerspruch ein, um die Frist zu wahren. Lassen Sie den Befund beim nächsten Schub festhalten.
Ohne Befund hat eine Klage wenig Aussicht. Wer trotzdem operieren lässt, zahlt selbst.
Was gilt, wenn Sie vor dem Bescheid operieren lassen
Wer vor der Entscheidung der Kasse operieren lässt, verliert in aller Regel den Anspruch auf Erstattung. Die Kasse erstattet eine selbst bezahlte Behandlung nur, wenn sie eilig war oder wenn sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Eine Schamlippenverkleinerung ist planbar und deshalb nicht eilig. Warten Sie den Bescheid ab, bevor Sie einen Termin vereinbaren.
Lassen Sie nach einer Ablehnung auf eigene Rechnung operieren, rechnet die Praxis nach der Gebührenordnung für Ärzte ab. Ohne medizinischen Grund kommen 19 Prozent Umsatzsteuer dazu. Bei Komplikationen beteiligt Sie die Kasse an den Kosten. Was der Eingriff insgesamt kostet, steht im Ratgeber Was eine Labienplastik kostet.
Häufige Fragen
Wie lange darf die Krankenkasse über einen Antrag auf Schamlippenverkleinerung entscheiden?
Über einen Antrag auf Schamlippenverkleinerung muss die Krankenkasse innerhalb von 3 Wochen entscheiden. Holt sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein, hat sie 5 Wochen. Schafft sie das nicht, muss sie Ihnen die Gründe vorher schriftlich mitteilen.
Gilt eine Schamlippenverkleinerung als genehmigt, wenn die Kasse die Frist verpasst?
Ja, eine Schamlippenverkleinerung gilt dann als genehmigt, aber nur mit einer Einschränkung. Seit 2020 heißt das nur, dass Sie sich die Operation selbst besorgen und die Kosten erstattet bekommen können, solange Sie gutgläubig sind. Die Kasse darf den Antrag später noch ablehnen.
Welche Unterlagen brauche ich für den Antrag auf eine Schamlippenverkleinerung?
Für den Antrag auf eine Schamlippenverkleinerung brauchen Sie einen ärztlichen Bericht mit Maßen und Befund, eine Liste Ihrer Beschwerden mit Datum, Belege bisheriger Behandlungen und den Kostenvoranschlag. Fotos helfen, wenn Sie das möchten. Der Gutachterdienst entscheidet meist nur nach diesen Unterlagen.
Kann ich das Gutachten des Medizinischen Dienstes zu meinem Antrag lesen?
Ja, das Gutachten des Medizinischen Dienstes zu Ihrem Antrag dürfen Sie lesen. Es liegt in Ihrer Akte bei der Krankenkasse, und Sie haben ein Recht auf Einsicht. Fordern Sie es am besten zusammen mit dem Widerspruch an.
Was kostet eine Klage gegen die Krankenkasse wegen einer Schamlippenverkleinerung?
Eine Klage gegen die Krankenkasse vor dem Sozialgericht kostet Sie keine Gerichtskosten. Eine Anwältin ist in der ersten Instanz nicht nötig. Kosten entstehen nur, wenn Sie sich vertreten lassen oder selbst eine Gutachterin Ihrer Wahl verlangen.
Zahlt die Kasse eine Schamlippenverkleinerung, wenn ich schon operiert bin?
Nein, eine schon durchgeführte Schamlippenverkleinerung erstattet die Kasse in der Regel nicht. Das geht nur, wenn sie die Operation vorher zu Unrecht abgelehnt hat oder wenn sie eilig war. Eine planbare Operation vor dem Bescheid erfüllt beides nicht.